最近联合健康保险首席执行官布莱恩·汤普森(Brian Thompson)被枪杀的事件在网上引起热议，据报道，嫌疑人路易吉·曼吉奥内(Luigi Mangione)的主要动机很可能是美国医疗体系的不公正。他本人患有严重的背痛，而管理着逾5000万美国人的联合健康保险以拒绝理赔而著称。

在社交媒体上，一些人为枪手辩护甚至欢呼，许多人开始倾诉对医疗保险费用居高不下的不满，跟医疗保险公司扯皮的沮丧和愤怒。汤普森的讣闻帖子收获了几万个“哈哈”就是证明。

在我看来，这种关注来得太晚：今年6月，《大西洋月刊》的一篇文章《美国人为了各种物价感到愤怒，但他们愤怒的对象完全搞错了》引起了我的共鸣，文章指出，美国人最应该关心的不是鸡蛋和麦当劳的价格，而是大额固定成本，即我们常说的“三座大山”：住房、医疗和儿童保育。在中文社交媒体上，这些固定支出也常被戏称作是“呼吸费”。遗憾的是，在这两个选举周期里，这些巨额支出经常被两党政客忽视，选民因此也不再将它们列为首要任务，但事实上，这些成本不断侵蚀中产阶层的储蓄，蚕食民众的幸福感。

曼吉奥内在被捕后传出的宣言部分反映了许多美国人的愤怒情绪。他写道，随着联合健康保险公司市值的增长，美国人的预期寿命却没有增长。他的宣言还谴责那些“继续滥用我们的国家以牟取暴利的公司，因为美国公众允许他们逍遥法外”。

一个可以感知的现状是，所有人都觉得已经花了不菲的医疗费，但获得的医疗服务和支出不成正比。我自己跟联合健康保险的交道也绝对谈不上愉快，我因为腰痛需要接受MRI检查，但保险公司拒绝了我的理赔要求，我和客服打了十几个小时的电话，但最终为了尽快获得治疗而决定自费检查。我相信在美国，有数百万人有过类似的经历，而且再怎么不爽也很难找到更好的选项，美国最主流的医疗保险就是联合健康、Elevance（Anthem BCBS的母公司）、凯泽永久(Kaiser Permanente)、Centene和信诺(Cigna)这几家，它们作为营利性公司，主要是向华尔街、而不是患者负责。

统计数字支持这种情绪：医疗保健在美国是个5万亿的产业，美国在医疗服务上的花费占其国内生产总值(GDP)的17%，医疗自付负担逐年增加，根据通货膨胀率调整后，目前为每人每年1400美元。这里的保险费用更高。这里的处方药价格更高。这里的手术费用更高。这里的急诊费用更高。这里的行政成本很高。这些成本远远超过其他任何国家，是经合组织平均水平的两倍，但在预期寿命、可预防住院率、自杀率和产妇死亡率这些关键指标上表现非常差，可以说，美国人总体来说很不健康。

与此同时，美国人对医疗保健系统也非常不满。盖洛普12月6日公布的一项民意调查显示，“美国人对美国医疗保健质量的正面评价现在处于2001年以来的最低点”。健康政策机构KFF总结称，在2023年民意调查中，58%的成年人在过去12个月内遇到过医疗保险问题，其中有一半人无法解决问题。此外，受访者表示，光是支付保险费对他们来说也非常困难。

这些障碍不仅仅只是给病人和家属带来不便，它们会对患者的健康产生真正的影响，对家庭带来巨大的痛苦。根据两党非营利性医疗保健研究基金会联邦基金(Commonwealth Fund)8月份的一项研究，高额的免赔额和共付额导致近四成工作年龄成年人推迟看医生和开处方。该研究称，那些接受治疗的人可能会背上医疗或牙科债务，近三分之一的工作年龄成年人都有过这样的经历。

这种体系甚至做到了在一定程度上连富人都会深感委屈。民调专家迈克尔·佩里(Michael Perry)对《纽约时报》说，几年前，他会听到消费者对医疗保险的看法不一，一般来说，较富裕的人对他们的保险计划评价较高。

他说：“我再也听不到这种说法了。再多的钱也买不到好保险。”

美国的医疗保健昂贵、复杂、效率低下、濒临崩溃，问题千头万绪，恐怕几十本书也难以穷尽。我们先说一点：也许你厌恶医疗保险公司，对年薪1000万的公司CEO被枪杀也很难生出同情，但这是集体的失败，很难找出一个行业能对美国医疗的失败负责。

让人分心的指责游戏

在现代美国医疗保健体系的初期，构成医疗部门大部分的私营企业是盟友。

美国健康保险一个最大的特点是与就业挂钩，事实上，美国是唯一一个拥有雇主提供的健康保险的发达国家。大部分非老年人是通过雇主获得的医保。这就有可能导致越弱势的群体越难获得医保，他们可能没有全职工作，也更有可能遇到不提供医疗保险的雇主。失业也可能会危及人们获得医疗保险的机会。现在，大约2500万美国人仍未参保。

这是历史造成的。二战期间，由于工人减少，雇主发现提供医疗保险是吸引员工的一种方式。此外，战时征收的税款非常高，旨在阻止战时牟取暴利。但是，1943年美国国税局税务法庭做出了一项裁决，规定医疗保险福利不征税。这项裁决在1954年编入法律，确认公司可以免税向员工提供医疗保险福利。结果是，对工人来说，一美元的医疗福利比一美元的工资更有价值，因为一美元的医疗福利是免税的，而一美元的工资要纳税。

在20世纪中期，医生们也强烈地捍卫着私人保险。美国医学协会(American Medical Association)和它的同僚们非常希望国家通过私人雇主赞助的保险来覆盖大多数人，而不是由政府计划，并大力游说将后者扼杀在摇篮里。1965年，他们容忍了医疗保险(Medicare)和医疗补助计划(Medicaid)的创立，以覆盖原本无法投保的人群，但在20世纪90年代，他们再次联合起来，阻止了克林顿的医疗改革努力。

参与其中的每个人都致力于维护一个自由的市场体系。医院和制药公司可以提高价格，保险计划可以将涨价转嫁给雇主，反正雇主的健康福利免税，这使得涨价更容易接受。医疗保险和医疗补助计划限制了他们的支出，但市场的私人部分创造了增加利润的机会，他们可以为了这部分利润而暂时团结。

但是众所周知，美国的婴儿潮一代迈入老年，而医药研究在取得重要而昂贵的进步，这就导致价格继续上升。如今，即使对有保险的人来说，美国的医疗保健费用也高得令人望而却步。

奥巴马医改法案不顾行业反对而获得通过，是私营部门政治势力松动的第一个迹象，保险公司、医院跟制药行业不再是铁板一块。最近拜登政府的《通货膨胀削减法案》(Inflation Reduction Act)包含了一项允许医疗保险与制药商协商价格的条款，在20年前，当大型制药公司游说国会禁止此类政策时，这是不可想象的。

这种政治重组使保险公司、制药公司和医院行业相互对立。在这段时间里，战线变得更加清晰，每个部门都把病人对医疗系统的失望归咎于其他部门：

医院指责制药公司（收取高昂的价格）和保险公司（限制福利和理赔范围）。

制药公司指责保险公司（向患者收取高昂的自付药费）和医院（利用340B等技术项目人为地提高利润）；他们还指责在药品制造商、计划和药店之间进行协调的药品福利管理机构（PBMs）

保险公司指责医院和制药公司（对他们的服务和产品收取过高的费用，而患者则需要承担更高的保费和自付费用）。

病人指责所有人（因为他们面临的高昂费用，也因为这个复杂的系统让他们痛苦不堪）。

美国医疗保健的集体失败

需要明确的是，医疗保险公司已经饱受诟病。在《平价医疗法案》之前，他们直接拒绝为有严重既往病史的人承保。《平价医疗法案》出台后，他们受到的约束更大了，但关于保险计划拒绝理赔的报道层出不穷。他们甚至用人工智能来做这件事。联合健康就一直被指该公司利用算法拒绝理赔。

这个算法是怎么回事呢？比如一位老人中风后接受治疗，出院后需要接受进一步的康复。算法会根据同龄人的病史和康复情况推算出此人在康复医院里住院的时长，比如说，14天。在超过14天后，即使这位病人仍然无法生活自理，但保险公司将拒绝承担后续的住院、康复和理疗费用——我们也许可以公允地说，大数据可以确保70%的病例都能得到高效管理，确保检查和治疗不被滥用，但是用这个不成熟的系统来处理个体化的病例，就很有可能导致无数的错误和悲剧。

同样的情况也发生在制药商身上，他们暂时处在观望状态。他们对医疗保险公司、药品福利管理公司和医院的批评，以及这些实体如何在药品报销过程中窃取资金，有一定的道理。但制药公司也夸大了他们收取的高昂价格对资助新疗法研发的必要性。想想看，当美国人迫于成本压力，必须去墨西哥买胰岛素和EpiPen（过敏急救药）这种专利早就过期的药物，这怎么能证明大型药厂定价的合理性？

保险和制药行业指出，医院和医生是美国医疗保健成本的最大驱动因素，这一点没错。大多数医生的报酬都非常丰厚，而且这一行的门槛很高，这就减少了医生的数量，使得获得医疗服务更加困难，每个病人的医疗费用也更高。

然而，医疗服务提供者对于医疗保险公司的抱怨也不无道理。比如，医生和医院必须先从保险公司那里获得事先授权，克服其他官僚障碍，才能为病人提供进一步的治疗。美国医生可能挣得更多，但与其他国家的同行相比，他们在行政事务上花费的时间和金钱也更多。

这就造就了一个庞大的医疗服务机器，和一个周而复始的恶性循环。

人们受够了。在疫情期间，医疗保健行业的人气一度飙升，但盖洛普民调显示，他们的支持率已回落至31%，51%的人表示不满意。只有18%的美国公众对制药行业持好感；60%的人持否定意见。

医护人员享有最高的支持率，但是，尽管美国公众对护士的喜爱程度仍然很高，但对医生和医院的好感度却在下降：对医生的好感度从2003年的81%降至2023年的69%，对医院的好感度同期从70%降至58%。

美国医疗体系的失败是一个集体问题，这是几十年来整个体系杂乱无章地拼凑在一起的结果。即使是公众也常常有相互矛盾的愿望，比方说，大量民众既喜欢全民医保这个想法，但又希望这个市场不要有政府来参与。这两种冲动之间的冲突，有助于解释美国医疗改革的艰难斗争。

需要肯定的是，这些年来美国医疗已经取得了一些进展。未参保率仍然过高，但在平价医疗法案实施十年后，这一比例已经达到了有史以来的最低水平。医疗保险可以协商药品价格，老年人的自付药费现在首次有了价格封顶。

没有人应该为美国所有的医疗保健问题负责，即使是医保公司CEO。早在我们大多数人出生前，这些问题就在不断恶化。需要做的工作还有很多，这将需要切断行业的相互指责：每个行业都需要某种改革。但也许，首先需要做的是问责，在选举时，我们需要多问问候选人，他们是否想为美国人的健康状况做出贡献，他们对预防、初级保健和公共卫生有何看法。