魔鬼女护士杀婴案 为何案发两年才报警？举报人是问题所在？

21日，英国近代杀害儿童数目最多的连环杀手、33的前护士莱比（Lucy Letby）被判终身监禁。2015至2016年间，她在英国柴郡一家医院的新生儿科室任职期间，给婴儿注射空气、胰岛素或过量牛奶，杀害7名及试图杀害另外6名婴儿。当年医院管理层试图让产生疑心的医生保持沉默，首宗死亡事发两年后才有警方介入。

英国广播公司（BBC）引述医疗人员，形容此事为“英国国民保健署（NHS）历史上最可怕的事件”。

从新生儿意外死亡到报警

莱比本在英国柴郡（Cheshire）的切斯特伯爵夫人医院（Countess of Chester　Hospital）任职护士，但2015至2016年间，医院新生婴儿死亡比例异常偏高。2015年6 月，院内两周内发生的三宗不寻常的死亡个案，引起医生注意后，新生儿科室召集会议追查异常。儘管记录显示莱比在3起死亡期间均在岗，但没有人想到事件是有人刻意而为，直到同年10月，莱比被发现在另外两宗婴儿死亡事件中也有值班，新生儿科首席顾问医生Dr. Stephen Brearey及其他顾问医生始对莱比起疑。

除了该5名死亡婴儿外，还有其他婴儿出现原因不明的非致命性昏厥，需要进行心肺复甦或呼吸辅助，而这些事件发生时莱比一直在当值。同月，Brearey联繫了专科经理，但对方指几位婴儿“死因不同”，不了了之；医院的护理部总监也得知Brearey的疑虑，但没有给出任何回覆。

吹哨人反被要求道歉

2016年2月至4月间，新生儿科再有两个婴儿差点死亡，但直到5月，医院管理层才终于同意与Brearey开会商讨，惟包括护理部总监、医务总监等在内的管理者均对事件表现出否定态度，而会后莱比也未被停职。

6月再有3名婴儿在莱比当值期间死亡后，医院管理层终于同意调查。但为了避免给医院带来公关灾难，管理层拒绝报警，并要求停止所有邮件通讯。

此后几个月间，英国皇家儿科及儿童健康学会（RCPCH）及另一位外部早产儿专家Dr Jane Hawdon对事件进行了调查，RCPCH建议医院：“对每例新生儿意外死亡进行彻底的外部独立审查”Hawdon则建议对其中四宗死亡进行法医调查。

然而，RCPCH调查结果公佈后，院方仍不愿报警，管理层更要求几位“生事”顾问医生向莱比及其父亲道歉。顾问医生们在院施压下向莱比发邮致歉：“我们对你过去一年所经历的压力和烦恼感到非常抱歉。”

2017年5月，顾问医生们的反复强烈要求下，医院才终于报警。由于大多数新生儿都是在夜间、他们的父母离开后不久遇害，还有几次莱比临下班前才作案，使新生儿在下一位护士当值时情况才恶化，因此始终没有确实的证据指向莱比。

直到警方展开调查，Brearey在协助调查期间找到一名意外死亡的婴儿的胰岛素检测记录，才发现异常。Brearey才意识到，有人向婴儿注射胰岛素引起中毒。医护人员认为，如果管理层及时採取行动、报警调查，那么至少有两名婴儿可能获救。

举报人是问题所在？

本月，随着莱比被判刑以及英国媒体揭露更多细节，许多英国医疗界的领导者、医务人员公开抨击NHS内部的缄默文化。事件中不断向管理层施压的几位顾问医生被要求向莱比道歉更加引起医务人员的共鸣。

一位有40多年经验的匿名资深临床护士曾经举报一位同事，认为对方失职、对病人构成安全风险，可是举报后她开始遭遇职场霸凌，更有同事恶意投诉。她对《卫报》表示：“在我看来，他是病人安全的隐患，其他人也有同样的看法，而且以前也提出过。部门内部召开了几次会议，但没有採取任何措施，他后来还升了职。”

英国医院顾问医生和专家协会（HCSA）主席Dr. Naru Narayanan称：“举报人往往会被不良的管理层视为问题所在，他们发现自己（在举报后）受到威胁和欺凌，不得不保持沉默。”Narayanan还呼吁改革纪律制度，来确保敢于直言问题的员工受到保护。

Brearey指出，这个案件曝光后，他收到来自全国各地的医生的信息，称同样受到管理层的类似打压。在NHS体系，当医生遇到问题寻求高层同事帮助时，得到的往往只是困惑及焦虑，“你会发现自己才是问题。”

有医生组织促请NHS建立制度以保护“吹哨人”。资深儿科顾问医生Dr Maybelle Wallis称，“顾问医生本应觉得可以直接向警方报告可疑情况。独立监察员可能会给他们更多信心，但NHS的管理文化需要改变。”他续指，顾问医生一直处于尴尬的位置，不断抱怨人手不足及要求资源，自戴卓尔夫人（Margaret Thatcher） 年代引入综合管理部门，顾问医生需向医疗主任滙报工作，NHS自此变得越来越独裁；在贝理雅（Tony Blair）时代，政府更为医院设定绩效指标，行政总裁要达标及符合预算，形成专制的管理文化。